درمان بیماران سالمند

ارزش های عملكرد كبد در بیماران مسن تغییر پیدا نمی كند, معذلك مكانیسمی كه در آن متابولیسم داروها تغییر می كند وجود دارد اندازه كبد مقدار خونی را كه در داخل آن جریان دارد مشخص می كند.

درمان بیماران سالمند

اثرات داروها در بیماران سالمند نسبت به بیماران جوان تر كاملا متفاوت است. مصرف داروها در این افراد مانند كودكان احتیاج به توجه و مراقبت بیشتری دارد، زیرا طبق یك آمار چنانچه برای هر بیمار مسن دقت لازم انجام نشده و به توسط دكتر داروساز در امور دارویی آن ها دخالت انجام نگیرد، نتیجه آن زیان های قابل توجهی برای سیستم بهداشتی آن كشور به وجود خواهد آمد.

در حقیقت دخالت در درمان دارویی پیران شامل تشویق آن ها به درمان مناسب و جلوگیری از مسایل ومشكلات با داروها می باشد. این مسایل شامل عدم پذیرش بیمار، واكنش های نامطلوب دارویی و تداخل های دارویی است كه ممكن است تأثیری در پذیرش ۳/۱ بیماران برای بستری شدن در بیمارستان و ۲/۱ بیماران مسن برای مراقبت در منزل را داشته باشد.

در دستورالعمل های جدید FDA برای مصرف داروها در افراد مسن برای اطمینان از این كه آن ها بتوانند داروها را به میزان سالمی به كار برند و واكنش های خطرناك دارویی، زخم های مربوط به فشار اندام ها در تختخواب، گاستریت همراه با داروهای NSAIDS، خونریزی گوارشی، هذیان دارویی، شكستگی خودبخودی، بی اختیاری ادرار و مدفوع، و یبوست كمتر اتفاق افتد نكات جالبی به چشم می خورد به خصوص در افراد مبتلا به افسردگی، تغذیه نامناسب، پوكی استخوان ها و زوال عقلی.

در برخی كشورها آمار افراد سالمند به سرعت تغییر می یابد مانند امریكا كه در حال حاضر عده افراد سالمند بالای ۶۵ سال حدود ۵/۱۲ درصد است ولی این رقم در سال ۲۰۵۰ به ۲۲ درصد می رسد. افراد مسن نسبت به افراد جوان تر، درصد خیلی بیشتری از داروهای بانسخه و بدون نسخه را مصرف می كنند.

۳۰ درصد از داروهای بانسخه و ۴۰ درصد داروهای بدون نسخه به توسط افراد بالای ۶۵ سال خریداری می شود. ۸۰ درصد افراد سالمند حداقل یك دارو در روز دریافت می كنند و آن هایی كه تنها زندگی می كنند حدود ۳ دارو و بیماران مسنی كه در منزل تحت مراقبت و نگهداری هستند به طور متوسط از ۸ دارو در روز استفاده می كنند.

انتخاب یك داروی مناسب برای یك فرد مسن به طور روز افزونی پیچیده تر می شود زیرا نه تنها وضعیت مرضی بیمار تغییر می كند بلكه از نظر فیزیولوژیكی نیز در بدن بیمار تغییراتی به وجود می آید كه در سرنوشت دارو در بدن اثر می گذارد و نسبت به رآكسیون های نامطلوب داروها حساس تر می شود.

در این مقاله تغییرات مربوط به فارماكوكینتیك دارو، نحوه اثر درمانی این بیماران مورد بحث قرار می گیرد. به طور كلی در رابطه با سن بیمار تغییراتی در روی این پارامترها و ظرفیت های حیاتی بیشتر اعضاء بدن فرد به وجود می آید كه قابل اهمیت است.

● جذب دارو

مطالعات جدید نشان داده است كه پیری بیشتر روی میزان جذب تأثیر می گذارد تا وسعت جذب، عواملی كه در جذب مواد در این مورد دخالت دارند شامل كاهش تخلیه معده، زمان عبور روده ای، افزایش pH معدی روده ای و تغییر میزان جریان خون معده می باشد. برخی عوامل در رابطه با سن در جذب داروها اثر می گذارند مانند عادت های غذایی، مصرف داروهای بدون نسخه (داروهای ضد اسید و ملین) و تغییرات در معده خالی.

● انتشار دارو

در یك فرد ۷۵ ساله مقدار چربی بدن به طور متوسط ۲ برابر یك جوان ۲۵ ساله است در حالی كه نسوج عضلانی و حجم آب داخل سلولی در افراد سالمند كاهش می یابد. از آنجایی كه انتشار یك دارو با ساختمان شیمیایی آن در رابطه می باشد، این قابل فهم است كه مواد لیپوفیلیك (مانند بنزودیازپین ها، باربیتوراتها و پرازوسین) به آسانی در بدن فرد مسن منتشر شده و به طور كامل وارد نسوج چربی می شوند.

و داروهایی كه قطبیت بیشتری دارند (مثل دیگوكسین، وراپامیل، لیتیوم) حجم كمتری از انتشار را دارا می باشند. وسعت انتشار به توسط اتصال پروتئین های پلاسما نیز تحت تاثیر قرار می گیرد. كاهش سنتز آلبومین توسط كبد در فرد سالمند تایید شده است، و در یك فرد مسن بیمار این كاهش شدیدتر است. با این وجود موادی كه خیلی به آلبومین می چسبند (به داروهای اسیدی باند می شوند)

دارای درصد بیشتری از قسمت های آزاد غیر اتصالی بوده و در نتیجه داروهای فعالی می باشند و بدین ترتیب تمایل بیشتری به بروز عوارض دارویی و سمیت دارند و این بخصوص برای داروهایی كه اندكس درمانی پایین و باریكی دارند (مانند وارفارین و فنی توئین) اهمیت بیشتری پیدا می كند. با افزایش سن فرد تولید ماده آلفا ـ یك ـ اسید گلیكوپروتئین (كه به داروهای قلیایی باند می شود) زیاد می شود برعكس آلبومین كه كم می شود.

در موارد استرس، جراحات و پدیده التهاب كه در سنین بالا اتفاق می افتد سنتز این پروتئین نقصان می یابد و بدین ترتیب داروهایی كه به آلفا ـ یك ـ اسید گلیكوپروتئین متصل می شوند (مانند پروپرانولول و لیدوكائین) ممكن است برای تولید یك جواب مورد قبول، احتیاج به تیتراسیون داشته باشند (۱).

● متابولیسم

ارزش های عملكرد كبد (AST, ALT) در بیماران مسن تغییر پیدا نمی كند، معذلك مكانیسمی كه در آن متابولیسم داروها تغییر می كند وجود دارد.

اندازه كبد مقدار خونی را كه در داخل آن جریان دارد مشخص می كند و یك رابطه خطی بین جریان خون كبد و سن وجود دارد كه می تواند تا حدود ۵۰ درصد كاهش یابد. با افزایش سن توده كبد نیز تقلیل می یابد (در زنان بیشتر از مردان). آنتاگونیست های گیرنده بتا آدرنرژیك، نیتراتها و استروژن دارای فراهمی زیستی بیبشتری در افراد سالمند هستند.

زیرا كاهش جریان خون كبد آنها در روی مقدار داروی استخراج شده از كبد تاثیر می گذارد (از راه اولین عبور كبدی). در مورد پرازوسین برعكس موجب كاهش فراهمی زیستی آن می شود. نشان داده اند كه در افراد پیر، داروهایی مانند دیازپام و كلردیازپوكساید كه در فاز ا سیستم های آنزیمی كبد استیله و هیدرولیز می شوند متابولیسم آنها كم می شود و این مواد ممكن است در بدن احتباس پیدا كند.

در متابولیسم فاز اا (كونژوگاسیون و گلوكورونیداسیون) هیچ تغییری در عملكرد آنزیم به وجود نمی آید.

بنابراین مصرف موادی كه از این راه متابولیزه می شوند (مانند لورازپام و اكسازپام) بیشترین مزیت را در افراد سالمند دارند. در نارسایی احتقانی قلب و كمبود تغذیه ای كه اغلب در افراد مسن رخ می دهد ممكن است، باعث صدمه واختلال عمل كبد گشته و در نتیجه جریان خون كبد كاهش یابد و بدین ترتیب قدرت و ظرفیت كبد در متابولیزه كردن داروها تغییر پیدا كند (۲).

● حذف دارو

حذف كلیوی مهمترین راه دفع داروها است كه به دنبال كلیرنس انجام می گیرد. تصفیه گلومرولی و جذب مجدد لوله ای مكانیسم هایی هستند كه در افراد پیر می توانند در كاهش عملكرد كلیه موثر باشند. بر خلاف حذف كبدی، عملكرد كلیه را می توان از راه ادرار یا كراتینین اینولین به طور كمی اندازه گیری كرد.

در ۳/۲ مردم كلیرنس كراتینین به طور وابسته به سن كاهش می یابد و این مهم است كه این كاهش در كلیرنس سرم منعكس نمی شود زیرا به همان نسبتی كه توده عضلانی در پیران كم می شود تولید كراتینین نیز كاهش می یابد كه در نتیجه این تغییر، نیمه عمر بسیاری از داروها ممكن است طولانی تر شود(۲). كلیرنس كراتینین را به طور روتین جهت اندازه گیری عملكرد گلومرولی به كار می برند كه این محاسبه در افراد مسن كاملا دقیق نیست.

با وجودی كه كلیرنس كلیوی یك دارو همیشه با افزایش سن كاهش نمی یابد (مانند آتنولول) ولی كلینیسین ها معمولا دوز داروها را (مانند دیگوكسین، سرترالین) بر مبنای كاهش عملكرد كلیه ها تطبیق می دهند.

● تغییرات فارماكودینامیك

فارماكودینامی داروها مربوط به مطالعه چگونگی اثر داروها در بدن است كه معمولا بیشتر درباره فهم و تئوری های مربوط به مكانیسم اثر دارو بحث می كند تا فارماكوكینتیك آن. تغییرات فارماكودینامیك به صورت تاثیر روی گیرنده ها یا محل های بعد از گیرنده تقسیم بندی شده است. تغییرات در مقدار و كیفیت گیرنده ها، ذخیره ظرفیت، خواص هموستاتیك (تغییرات سیستم عضوی) و با درجه اهمیت بیشتر حساسیت آنها است.

● تغییرات گیرنده

برای دستیابی به یك جواب درمانی، دارو بایستی به گیرنده متصل شود. با پیشرفت سن عموما پدیده كاهش تعداد گیرنده ها در بدن به وقع می پیوندد (مثل گیرنده های آلفا و بتا). با توجه به این پیش آمد لازم است كه مقدار داروهای تجویز شده تغییر یابد. كیفیت كمپلكس دارو ـ گیرنده نیز وابسته به دارو و حساسیت آن گیرنده به دارو می باشد.

برای نمونه یك فرد سالمند نسبت به گیرنده های ۲ ۹۴۶; حساسیت كمتری از فرد بالغ جوان تر دارد و به همین جهت به مقدار زیادتری از آنتاگونیست های ۲ ۹۴۶; (پروپرانولول) جهت بروز یك جواب مناسب نیاز دارد. برعكس دیگوگسین در یك فرد مسن با مقادیر كمتری یك جواب مشخص را تولید می كند.

● ظرفیت ذخیره ای تغییر یافته

ظرفیت ذخیره حیاتی به بدن اجازه می دهد كه برای تغییرات، استرس، یا ضایعاتی كه به بدن یا سیستم عضوی وارد می شود به جبران بپردازد. در یك فرد جوان بالغ سالم، ظرفیت ذخیره ای ممكن است به اندازه ۱۰ درصد آن چیزی باشد كه بدن برای ادامه زندگی به آن نیاز دارد. معذلك در یك فرد سالمند بعد از سن ۳۰ سالگی هر سال این ظرفیت حیاتی ۱ درصد كاهش می یابد.

بیماری های فرد نیز باعث نقصان ظرفیت ذخیره ای سیستم های عضوی می شوند، در صورتی كه بالغین جوان تر معمولا یك جزء از ظرفیت ذخیره ای را به كار می برند ولی افراد مسن حدود ۹۵ درصد آن را مصرف می كنند.

دارو درمانی در افراد مسن یك پتانسیل استرس زا می باشد. سیستم اعصاب مركزی و قلبی عروقی به خصوص توسط ظرفیت ذخیره ای ضعیف تحت تاثیر قرارمی گیرند كه در نتیجه می توانند موجب اشكالاتی در نگهداری هوموستازی بدن شوند (۱).

● تغییرات هومئوستاتیك

از مكانیسم های تنظیمی در جواب بدن، از تغییرات حرارت، حجم خون، ضربانات قلب، مصرف اكسیژن و گلوكز نام برده شده اند. تغییرات در سیستم یك عضو می تواند باعث آبشار وقایعی شود كه مساله ساز و حتی ضربه ای در این مورد باشد. یك تغییر در فشار خون به خصوص با اهمیت به حساب می آید. بسیاری از افراد مسن یك داروی ضد افزایش خون دریافت می كنند كه در آنها می تواند كاهش فشار خون بدهد.

ودر این صورت سیستم بارورسپتور آن را حس كرده و با رفلكس های جبرانی آنرا به میزان فشار خون طبیعی می رساند. اگر چه به علت كاهش گیرنده های بارورسپتور در افراد سالخورده، جواب به كاهش فشار خون به مخاطره افتاده و در نتیجه می تواند منجر به سرگیجه، عدم تعادل، مشی غیر ثابت و سقوط كه احتمالا منجر به شكستگی اندام گردد و یا این كه با سازشی كه در بدن انجام می گیرد جریان خون عضو برقرار و تامین گردد.

● افزایش حساسیت

تغییرات وابسته به سن از چند راه می تواند در اعمال داروها تاثیرگذار باشد. اثر اولیه آن، جواب یك فرد سالمند نسبت به داروها است كه وابسته به خواص فارماكوكینتیك دارو نمی باشد. به عنوان مثال، بیماران سالخورده به اثرات ضد انعقادی وارفارین شدیدا حساس بوده و به مقدار كمتری از دارو احتیاج دارند و ثبت غلظت خونی آنها مورد نیاز است.

تغییرات سیستم اعصاب مركزی نیز به سن افراد بستگی دارد به طوری كه زمان هدایت و قابلیت نفوذ سد خونی مغز در آنها افزایش یافته و جریان خون مغز كاهش می یابد. این تغیییرات را ممكن است به زیاد شدن حساسیت بیماران مسن به اعمال داروهای مغزی مانند آنتی هیستامین ها، بنزودیازپین ها و ناركوتیك ها نسبت داد.

داروهای پسیكوآكتیو (مانند هالوپریدول، ریسپریدون، كلرپرومازین، تیوریدازین) می توانند باعث افزایش تیرگی شعور و اغتشاش فكری در افراد مسن شوند، به همین جهت این مهم است كه مواد پسیكوتروپی انتخاب شوند كه اثر جانبی آنتی كولینرژیك آنها مختصر بوده و كمتر بتوانند باعث كاهش فشار خون وضعیتی شوند.

● پولی فارماسی

برای موفقیت در جلوگیری، تشخیص و درمان بیماری ها در افراد سالمند تعداد زیادی دارو مصرف می شود كه اغلب منجر به یك پولی فارماسی می گردد. در رابطه با سن بیمار، تعداد داروهای مصرفی و شكایات علامتی از بیماری ها زیادتر می شود. عوامل زیادی وجود دارند كه به مصرف داروهای متعدد در سالمندان كمك می كنند.

بیشتر بیماران پیر به تهیه كنندگان داروی پزشكی متعددی مراجعه می كنند و اغلب این تهیه كنندگان، برای اطلاع رسانی به بیماران یا سایر همكاران خود مشاركت نكرده و در نتیجه ممكن است اطلاعات ناقص و غیر دقیقی به بیماران منتقل شود. گاهی بیماران نسبت به داروها ایدیوسنكرازی نشان می دهند و اغلب اوقات داروی تجویز شده برای درمان افراد مسن دارای اثرات جانبی می باشند.

بیماران مسن همچنین خود به موارد پولی فارماسی كمك می كنند. این موضوع غیر قابل انتظار نیست كه برخی سالمندان دارو را برای روز مبادا و آتی خود ذخیره می كنند و یا برای خود درمانی از دیگران دارو قرض می كنند. خود درمانی ممكن است از طریق مصرف داروهای OTC (بدون نیاز به نسخه)، فرآورده گیاهی، داروی طبیعی، یا یك مخزن غذایی باشد.

مساله پولی فارماسی تنها مربوط به تعداد داروهای مصرف شده نیست بلكه همچنین می تواند خطرات واكنش های زیانبار داروها، تداخل داروها و یا اشتباهات در دریافت مواد دارویی را شامل شود.