وضعیت بیمه تکمیلی از زمان شروع تا سال 94

وزارت آموزش و پرورش طی جوابیه‌ای به برخی از اقدامات در حوزه بیمه تکمیلی فرهنگیان پاسخ داد.

با توجه به سیاست‌های وزارت آموزش و پرورش مبنی بر ارائه خدمات بیمه‌ای مطلوب فرهنگیان محترم اولین قرارداد بیمه طلایی از تاریخ 1/2/89 با شرکت بیمه ایران منعقد و طی 4 سال متوالی این قرارداد با شرکت مذکور منعقد و اجرا شد.

لیکن اجرای این قرارداد (با توجه به تنوع تعهدات و تعداد بیمه‌شدگان) طی 4 سال قبل از آن هم با مشکلاتی همراه بود که از مهمترین آنها می‌توان به وجود نداشتن ظرفیت‌های مناسب صنعت بیمه در کشور و همراهی نکردن مجموعه مرتبط با درمان از جمله بیمارستان‌ها و مراکز سرپایی و پاراکلینیکی‌ کشور همچنین پیش بینی نکردن منابع پایدار جهت پرداخت بخشی از حق بیمه سهم کارکنان اشاره کرد.

با توجه به مشکلات و محدودیت‌های مالی دستگاه‌های اجرایی در سال 91 و 92 متاسفانه تامین منابع با مشکل مواجه شد که ماه عسل آن موجب بروز اختلاف مالی با شرکت طرف قرارداد در سال 1392 شد.

اما با عنایت به( بروز اختلاف مالی و انباشت بدهی‌های این وزارت به بیمه ایران) متاسفانه تامین قرارداد با این شرکت میسر نشد و بر اساس پیگیری‌ها و استعلام مجدد از شرکت‌های بیمه‌گر نهایتا شرکت آتیه‌‌سازان حافظ به عنوان مجری قرارداد سال 1393 انتخاب شد.

 وضعیت بیمه تکمیلی از سال 94

در سال 1394 بعد از تحقیق و بررسی در مورد تعهدات و پوشش‌های مختلف بیمه‌های تکمیلی درمان و با عنایت و افزایش تعرفه خدمات پزشکی و اخذ نظرات فرهنگیان سراسر کشور اقدام به انعقاد قرار همکاری در قالب صندوق درمان با شرکت آتیه‌سازان حافظ نموده است که اکنون در حال اجرا است.

هرچند نوع قرارداد، میزان پوشش، تامین منابع مالی جهت پرداخت حق بیمه و نحوه اجرای قرارداد توسط شرکت‌های بیمه‌گر همواره به عنوان یکی از دغدغه‌های اصلی این وزارت و فرهنگیان محترم است اما بدون تردید افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال‌های گذشته بر میزان افزایش حق بیمه پرداختی، مفاد قرارداد و چگونگی ارائه خدمات و تعهدات توسط شرکت‌های بیمه‌گر در سال جاری تاثیر بسزایی داشته است.

این قرارداد از تاریخ 1/3/94 با مدنظر قراردادن موارد زیر با شرکت آتیه‌سازان حافظ منعقد و تا کنون در حال اجرا است.

هیچگونه تغییری در تعهدات این قرارداد نسبت به گذشته ایجاد نشده است. بیش از 1 میلیون و 600 هزار نفر از فرهنگیان و افراد تحت تکفل‌ آنها تحت پوشش خدمات و تعهدات صندوق بیمه درمان تکمیلی هستند.

تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد( پاراکلینیکی‌ و بیمارستانی) اکنون به بیش از 6 هزار مرکز و تعداد نمایندگان برای ارائه خدمات به بیمه‌شدگان به بیش از 700 نمایندگی در سراسر کشور رسیده است.

نظارت دقیق بر عملکرد شرکت مجری و نحوه محاسبه و پرداخت هزینه‌های بیمه‌شدگان از اولویت‌های اساسی در اجرا بوده است.

برای تعدیل حق بیمه درمان خدمات دندان پزشکی تحت پوشش بیمه درمان نیست.

با توجه به افزایش حق بیمه در صنعت بیمه کشور، تلاش شده که با مدیریت صحیح منابع، انتخاب روش مناسب اجرا و حداقل افزایش نرخ حق بیمه قرارداد بیمه تکمیلی به طور صندوقی اجرا شود. در روش صندوق درمان هزینه‌های بیمه‌شدگان فرهنگی با نظارت مستقیم آموزش و پرورش پرداخت می‌شود و با توجه به مدیریت بر منابع مالی توسط وزارت آموزش و پرورش علاوه بر بهبود ارائه خدمات و انجام تعهدات سعی شده تا حق بیمه پرداختی توسط بیمه‌شدگان کاهش یابد.

ب) پرداخت کامل هزینه‌های درمانی سرپایی و بستری بیماران صعب‌العلاج از دیگر اقدامات دیگر بیمه تکمیلی فرهنگیان بوده به طوری که قریب به 500 نفر از بیمه‌شدگان مبالغی بین 200 میلیون ریال تا 6 میلیارد و 500 هزار ریال( هزینه درمان بیماری‌های صعب‌العلاج) دریافت کرده‌اند.

اکنون هم نوع و سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی همانند سال‌های گذشته بوده و تاکنون به روش صندوقی در حال اجرا است. برای سال تحصیلی 96/97 پس از تمدید یک ماهه و بررسی‌های همه‌جانبه نظیر عینک، زایمان،‌آمبولانس و لیزیک سقف تعهدات افزایش یافته و با نرخ حق بیمه 540 هزار ریال ماهانه برای هر نفر( 270 هزار ریال سهم بیمه شده) از تاریخ 1/8/96 به مدت یک سال با شرکت مجری فعلی اجرا خواهد شد. اما این وزارت در حال بررسی سایر روش‌های جایگزین اجرای بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان با رویکرد کاهش هزینه‌های بیمه‌شدگان و ارائه خدمات مطلوب تر به فرهنگیان است که امید می‌رود با همراهی صنعت بیمه کشور این امر محقق شود.