صنعت داروسازی از دولت ضربه می خورد/ بازگشت به بحران دارویی سال۹۲

به گزارش خبرنگار مهر، موضوع تامین نیازهای دارویی بیماران با صنعت داروسازی کشور، یک ارتباط مستقیم و دوسویه دارد، زیرا بررسی ها و گزارش های وزارت بهداشت حاکی از این است که ۹۶ درصد بازار دارویی کشور در اختیار داروهای تولید داخل است. این در حالی است که صنعت داروسازی کشور در این سال ها با مشکلات و چالش های زیادی مواجه شده که دست اندرکاران صنعت داروسازی معتقدند؛ طرح تحول سلامت یکی از علل تشدید این مشکلات و چالش ها بوده است.

عدم اطمینان به پایداری طرح تحول سلامت

دکتر عباس کبریایی زاده نایب رئیس سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی، در نشست «طرح تحول نظام سلامت، زنجیره تامین دارویی و نقش داروسازان»، گفت: اطمینان ندارم که طرح تحول سلامت، طرح پایداری باشد پایدار بودن یک طرح مستلزم این است که اهداف آن قابل دسترس و پیش‌بینی شده باشد و مطمئن باشیم که مراحل کافی را برای آن در نظر گرفته‌ایم و عواملی که می‌توانند طرح ما را به ویژه وقتی با طرح‌های مالی سروکار داریم، از مدار منابع هزینه خارج کنند، آنها را پیش‌بینی کنیم و مداخلات آنها را حذف کنیم.

وی معتقد است که بسیاری از مداخلاتی که بعدا اتفاق افتاد، چه مداخلات بازارمحور، چه مداخلات ناشی از سیاستگذاران و عوامل سیاستگذاری از جمله مجلس، دولت و…، مداخله‌گرهایی بودند که قابل تشخیص بودند و مشخص بود طرح تحول سلامت را با شکست مواجه می‌کند.

کبریایی زاده توضیح داد: یکی از مهمترین آنها ناپایدار بودن منابع بود. یکی از مهمترین آنها نبود عدالت در تقسیم و تنظیم هزینه‌کرد منابع بود. مثال بارز این بود که ابتدا گفتند ۶ میلیون نفر قرار است بیمه شوند، بعد معلوم شد که ۸ میلیون نفر هستند، بعد ۱۱ میلیون نفر بیمه شدند. بعد که این تعداد بیمه شدند، مشخص شد ۵ میلیون نفر دیگر هم همچنان متقاضی بیمه هستند. سپس معلوم شد ۵ میلیون هم نیستند بلکه ۶ میلیون نفر متقاضی بیمه هستند، یعنی هنوز ۶ میلیون نفر از هیچ بیمه‌ای استفاده نمی‌کنند.

وی ادامه داد: قرار بر این بود وقتی که طرح تحول سلامت اجرا می‌شود و افراد بیمه می‌شوند، به همان نسبت افرادی که در حال استفاده از یارانه هستند و صاحب حق نیستند از یارانه‌بگیران خارج شوند. یکی از اصولی که پایداری سیاست‌ها را تضمین می‌کند، این است که جسارت اجرای طرح‌های تحول‌گرایانه را داشته باشیم. اصولا وقتی می‌خواهیم طرح تحول اجرا کنیم و اصلاح کنیم، نیاز به همدلی، همبستگی، جسارت و قدرت اجرا دارد. دولتی که جسور نباشد نمی‌تواند مجری طرح تحول باشد، بنابراین دولت نشان داد ترسو است یعنی اگر ترسش را کنار می‌گذاشت و دست از نگاه پوپولیستی که از دولت قبل حاکم شده بود، برمی‌داشت راحت می‌توانست درباره حذف یارانه ۱۰ تا ۳۰ میلیون نفر تصمیم بگیرد و طی چند مرحله یارانه آنها را قطع کند و هیچ اتفاقی هم نمی‌افتاد و می‌توانست منابع طرح تحول سلامت را پایدار کند.

کبریایی زاده تاکید کرد: اما اگر بخواهیم به صورت ماهیتی به طرح تحول سلامت نگاه کنیم، این طرح یک ضرورت برای کشور بود. اصول متعددی از قانون اساسی است که صراحت دارد حمایت همگانی در بخش بهداشت و درمان جزو وظایف دولت است. نمی‌شد که دولت شاهد باشد مردم ۶۰ درصد هزینه‌های سلامت را از جیب خودشان پرداخت کنند و این نشانه بی‌تعهدی و بی‌مسئولیتی دولت است. بنابراین تصمیم دولت به اجرای این کار درست و بجا بود و لازم و ضروری بود. در این شکی نیست اما نمی‌توانیم طرح تحول را اجرا کنیم روی بستری از منابع ناپایدار و اختیار این منابع هم دست ما نباشد و به همین علت است که شاهدیم کارانه پزشکان، مطالبات داروخانه‌ها و… پرداخت نشده و شاهد آشفتگی در روابط مالی هستیم. البته این آشفتگی طبیعی هم است چرا که پیوستگی رخدادهای اقتصادی یک اصل مهم است. یعنی وقتی در بخشی از زنجیره دست برده می‌شود، نمی‌توانید انتظار داشته باشید جای دیگر هیچ اتفاقی نیفتد. یعنی افزایش پوشش بیمه، پول می‌خواهد و اگر پول نرسد، بقیه زنجیره مختل می‌شود و این اتفاقات و آثار آن بر صنعت دارو، از قبل قابل پیش‌بینی بود.

آثار طرح تحول سلامت بر صنعت دارو

وی گفت: در سال ۹۲ آثار این وضیعت را بر صنعت دارو به طور جامع برای مسئولان ترسیم کردیم. اگر منابع تامین نشود، این عدم تامین منابع به شرکت های توزیعی، تامین‌کننده و… منتقل شده و زنجیره را مختل می‌کند. این اختلال به چند دلیل از اواخر ۹۲ و ۹۳ خود را نشان داد. یک دلیل خیلی ربطی به حوزه سلامت نداشت و به حوزه کلان اقتصاد کشور مربوط می‌شد و آن اینکه دولت نرخ ارز را سه برابر کرده بود. برهمین اساس نیاز به نقدینگی در صنعت داروسازی و واردات سه برابر شده بود. از طرف دیگر نظام بانکی بین‌الملل مختل بود. تحریم‌های بین‌المللی شدید بود. این وضعیت باعث شده بود صنعتی که قبلا با ۵ و ۱۰ درصد نقدینگی خرید خارجی می‌کرد، آن موقع به ۱۳۰ درصد نقدینگی نیاز داشته باشد. قابلیت اثرگذاری و شوک‌دهندگی اختلال در زنجیره تامین نقدینگی صنعت به دلیل همین وضعیت از سال ۹۲ قابل پیش‌بینی بود. از طرف دیگر متوسط رشد نقدینگی نظام بانکی کشور حدود ۵ تا ۷ درصد بود در حالی که تقاضای صنعت داروسازی برای دریافت نقدینگی یا وام از نظام بانکی حداقل ۲۰۰ تا ۳۰۰ درصد رشد کرده بود. در یک بستر اقتصادی عادی کشور، قابل پیش‌بینی بود که مثلا کارخانه داروپخش که خود را با ۲۰ تا ۲۵ میلیارد تومان نقدینگی از بانک اداره می‌کرد، در آن شرایط این رقم به ۶۰ تا ۸۰ میلیارد تومان برسد و وابستگی شرکتی مثل داروپخش به شبکه بانکی کشور ۲.۵ تا ۳ برابر شود. این ربطی هم به طرح تحول سلامت نداشت و مرتبط با شاخص‌های کلان اقتصادی کشور بود.

کبریایی زاده ادامه داد: وقتی طرح تحول سلامت هم سوار بر این موج شد و با توجه به تاخیرهای سازمان‌های بیمه‌گر، دولت و…، این وضعیت قابل پیش‌بینی بود که نیاز به نقدینگی بنگاهی مانند داروپخش به جای اینکه ۲۵ تا ۳۰ میلیارد تومان باشد، ۱۴۰ میلیارد تومان می‌شود. این باعث شد که نظام بانکی کشور هم اصلا نتواند حمایتی بکند. بانکی که رشد پول ورودی سالانه آن حداکثر سالانه ۹ درصد است، قادر به همراهی نیست و ناچار می‌شود نرخ پول خود را بالا ببرد و سود بیشتری را پرداخت نماید لذا نظام بانکی کشور هم به قفل شدگی رسید.

وی گفت: شرکت دارویی که بیش از دو تا سه برابر سهام سالیانه اش تسهیلات بانکی گرفته، فرو ریخته است. عمده اثرات حاکم بر صنعت داروسازی ناشی از طرح تحول سلامت به دلیل عدم تبعیت از قواعد اجرای علمی این طرح است. اگر نگاه ما به صنعت داروسازی صنعت تامین گر باشد به هر حال به هر کیفیت و قیمتی تامین گر خواهد بود. در سال ۶۰ صنعت دارویی موظف بود یک درصد از سود خود را به تحقیق و توسعه اختصاص دهد اما الان اینگونه نیست دید دولت های ۱۲ سال گذشته به صنعت دارو دید صنعت توسعه گرا نبوده است در واقع اعتقادم این است که دولت های ۱۲ سال گذشته بی تعهدی نسبت به توسعه صنعت دارو داشته اند.

نایب رئیس سندیکای صنایع داروهای انسانی، معتقد است که طرح تحول سلامت چاره ای ندارد جز اینکه از قواعد یک ریفورم ایده ال دارای منابع پایدار، تبعیت کند.

وی افزود: طرح تحول سلامت در بخش هایی مانند بردن زیرساخت‌ها به مناطق محروم هدف گرا بوده است و ما باید در این زمینه انصاف داشته باشیم اما واقعیت این است که در مورد پوشش دارویی نیاز نبوده که خیلی از داروها تحت پوشش قرار بگیرند از طرفی بی تعهدی دولت در پرداخت‌های خود به بخش دارویی در زنجیره تامین دارو مشکل ایجاد کرده است.

علت مختل شدن صنعت دارو

کبریایی زاده اظهارداشت: در مورد دارو آنچه باعث شد صنعت مختل شود، بی‌تعهدی دولت به پرداخت تعهدات خود به بیمارستان‎‌های دولتی و بخش بیمه‌ای بود و گرنه مصرف دارو در کشور ما طی سال‌های گذشته رشد متوازنی داشته است. متوسط نرخ رشد مصرف ما بین ۱۵ تا ۱۸ درصد بوده است. در مقاله‌ای هم که در این زمینه چاپ کردم نشان دادم که رشد مصرف هیچ‌وقت از ۲۱ درصد بالاتر نرفته است، یعنی بین ۱۳ تا ۲۱ درصد نوسان داشته است. در طول اجرای طرح تحول سلامت نیز دارو چنین وضعیتی داشته است. آنچه که دارو را متاثر کرده، عدم عملکرد دولت به تعهداتش بوده است. مشکلات هم‌اکنون نیز شروع شده است و عملا در سال ۹۶ دوباره برگشتیم به آنچه که در سال ۹۲ بودیم و شاهدیم که بیمارستان‌ها، بیماران را به بیرون می‌فرستند تا داروهایشان را تهیه کنند، به این دلیل که متوازن برنامه‌ریزی نشده بود.

وی معتقد است؛ در حال حاضر ناپایداری منابع در طرح تحول نظام سلامت اتفاق افتاده است در هر حال تمام محاسبات اقتصادی و مدیریتی چه بر روی کاغذ و چه به صورت تجربی حاکی از این بود که این طرح با شکست مواجه می‌شود، اما از نظر آینده نگری نمره آینده نگری این طرح صفر بود، طرح نه برای منابع و نه برای هزینه ها آینده نگر نبود. برخی سیاست‌های دارویی خودزنی بوده و در واقع سازمان غذا و دارو نیز این خودزنی را کرده است، این سازمان می‌توانست سیاست‌ها را منطقی‌تر اجرا کند تا دچار مشکل نشود به عنوان نمونه سازمان غذا و دارو می‌توانست بر مستقل کردن ردیف‌های دارویی پافشاری کند، اما این پافشاری را نکرد.

ضرورت اصلاح سیاست های ناکارآمد دارویی

دکتر یکتادوست سرپرست اداره نظارت بر زنجیره تامین دارویی، با عنوان این مطلب که کمترین تورم در حوزه سلامت را در قیمت داروها داشتیم، گفت: شرکت های تولیدکننده همیشه با مشکل مواجه بودند، با همه مشکلاتی که سد راه مطالبات است، باید مسیری برای قیمت دارو داشت، تامین کننده باید راضی باشد و انتفاعش باید در نظر گرفته شود تا بتواند دارو را تامین کند.

وی با اشاره به سیاست های دارویی در کشور، تاکید کرد: نتیجه همه این سیاست ها کاهش کیفیت بوده است و اگر شرکت نسبت به کیفیت متعهد نباشد به ناچار از کیفیت سورس ماده موثره می گذرد مثلا ماده اولیه را از چین وارد می کند. باید یکسری نگرش ها را در بخش زنجیره تامین دارو بکار گیریم، یک برنامه درازمدت که چندین سال زمان می برد. از منظر شخصی که در صنعت کار کرده است، معتقدم این دوره می تواند یکی از سخت ترین زمان ها باشد و هنر سازمان این است که از همه قوا در حوزه های مختلف کمک بگیرد.

دکتر اسماعیلی عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان تهران، ضمن تعریف کتاب ارزش گذاری نسبی تعرفه ها، گفت: در کتاب ارزش گذاری تعرفه ها ، صفحات آخر مربوط به داروسازان است و در این کتاب یک خدمت حرفه ای که ضریب آن مانند داروسازی ۰.۰۸ باشد، نبود.

وی افزود: طبق تعریف WHO و FIP خدمات داروسازی دو دسته است؛ اولین آنها کارهای لجستیک مثل  نگهداری درست، و دومین آن medication therapy management است که در ایران هیچ  تعریفی برای آن نداریم.

اسماعیلی ادامه داد: ما با وزارت بهداشتی مواجه ایم که سیستم پزشک محور و پزشک سالار دارد و در عین حال با انجمن های صنفی مواجه ایم که بعضا متحد نیستند و این است که تشتت آراء ایجاد می شود و سیستم پزشک محور هم می تواند استفاده کند. این باعث می شود که نهایتا با تلاش انجمن متخصصان داروسازی بالینی، خدمات داروساز وارد صفحات آخر این کتاب بشود. کدهای تعریف شده در کتاب ارزش گذاری خدمات سلامت باید توسط معاونت درمان تعریف شود و ربطی به سازمان غذا و دارو ندارد. ما ارائه خدمات مشاوره ای در سیستم درمان را بولد می کنیم در حالی که مسیری برای رسیدن به آن نداریم.

مشکلات نظام دارویی بعد از طرح تحول سلامت تشدید شد

دکتر سید حسام الدین شریف نیا عضو هیئت مدیره انجمن علمی مدیریت و اقتصاد داروی ایران، معتقد است که در زنجیره تامین دارویی یک گردش دائمی اطلاعات باید وجود داشته باشد بین اجزای مختلف زنجیره تامین، از تولید کننده تا زمانی که محصول به دست مصرف کننده می رسد که متاسفانه یکی ازضعف های بزرگ ما از نگاه سیاست گذاری مدیریت اطلاعات است. هر چند که نظام دارویی بین سایر نظام های کشور یکی از شفاف ترین نظام ها است، اما به دلیل حیاتی بودن نیازمند گردش اطلاعات صحیح است

وی افزود: در نظام دارویی کشور به ویژه بعد از اجرایی شدن طرح تحول سلامت، یک گردش مالی از سمت وزارت بهداشت به سمت بیمه ها در مورد پرداخت یارانه داروهای یارانه ای ایجاد شد، به این صورت که بنا بود وزارت بهداشت یارانه دارو را به بیمه ها پرداخت کرده و آنها این یارانه را به بیماران پرداخت کنند. طبیعتا بیمار، هنگام مراجعه به بیمارستان و یا داروخانه مبلغی را از جیب خود پرداخت می کند و قسمتی از هزینه در مان را هم بیمه پرداخت می کنند. داروخانه ها مبالغ دریافتی از بیمه ها و مردم را به شرکت های توزیع می دهند و نهایتا گردش نقدینگی ایجاد می شود. طبق آمارها در ایران حدود ۵۵ درصد از داروخانه ها دولتی است.

شریف نیا ادامه داد: بعد از اجرای طرح تحول سلامت، بیماران هرچند به مقدار نسبی کمتر هزینه ای را به داروخانه ها و مراکز درمانی پرداخت می کردند اما متاسفانه مبالغی که قرار بود وزارت بهداشت (یارانه دارو) به بیمه ها پرداخت می کرد پرداخت نشد و بیمه ها هم به تبع آن پرداختی به داروخانه ها، خصوصا داروخانه های بیمارستانی انجام ندادند و این مسئله کل زنجیره تامین دارویی را با اختلال رو به رو کرد. طبق آماری که شنیده می شود بدهی داروخانه های بیمارستانی به شرکت های پخش حدود ۴۵۰۰ میلیارد تومان است که این بدهی ها کل زنجیره تامین را با اختلال رو به رو کرده است.

وی در مورد علت وخیم تر شدن صنعت دارویی کشور، گفت: گردش مالی زنجیره تامین دارو در ایران همیشه با چالش روبرو بوده ولی مشکلات آن پس از اجرای طرح تحول سلامت تشدید شد.

شریف نیا در ادامه به علل تشدید مشکلات صنعت دارو در کشور اشاره کرد و افزود: افزایش درصد پوشش تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر، یکی از علت ها بوده است. بطوریکه درصد پوشش بیمه سلامت که در سال ۹۲، ۶۵ درصد بود، در سال‌های ۹۳ و ۹۴ به ترتیب به ۷۴ و ۸۰ درصد افزایش یافت. و تزریق منابع مالی لازم هم صورت نگرفته است. همچنین درصد پوشش سازمان تامین اجتماعی از ۵۴ درصد به ۵۷ و ۷۳ درصد در سال‌های ۹۳ و ۹۴ ارتقاء پیدا کرد.

وی افزود: به دنبال این مصوبه، تعداد ۱۰ میلیون و ۷۶۸ هزار نفر از ایرانیان فاقد بیمه توسط بیمه سلامت تحت پوشش قرار گرفتند. باید توجه کرد که این اقدام نیاز به اعتبار سالیانه ۴۱۰۰ میلیارد تومان دارد که در صورت عدم تامین آن بیمه‌ها دچار کسری منابع می‌شوند. نکته جالب عدم اطلاعات جامع و صحیح از بیمه شدگان است، بطوریکه هنوز هم اعلام می شود ۶ میلیون نفر بیمه نیستند که این به دلیل عدم اطلاعات صحیح در نظام سلامت است و حتی برخی چند دفترچه بیمه درمانی دارند.

شریف نیا ادامه داد: افزایش تعرفه های خدمات درمانی به بیش از ۲.۵ برابر پس از اجرای مرحله سوم طرح تحول سلامت، بی توجهی به اسناد بالادستی در پی اجرای طرح تحول سلامت، عدم اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع، عدم توجه به راهنماهای بالینی و ایجاد تقاضای القایی در بین پزشکان و بیماران، عدم اجرای  پرونده الکترونیک سلامت، عدم توجه به تقدم پیشگیری بر درمان، تفاوت حق تعرفه فنی بین بخش خصوصی و دولتی، نوع روش پرداخت به ارائه دهندگان خدمت، عدم توجه به جایگاه داروساز در کنترل هزینه های نظام سلامت به خصوص نقشی که داروساز می تواند در کاهش هزینه ها با ایجاد مصرف منطقی داروها داشته باشد.

وی تاکید کرد: این افزایش بار مالی بر بیمه ها در کنار مواردی مثل؛ هزینه کرد مطالبات دارویی توسط بیمارستان ها در مواردی چون پرداخت کارانه، خرید زمین و سایر ردیف های بودجه ای که کاملا برخلاف قانون انجام می شد، و باید برای دارو صرف می شد.

عضو هیات مدیره انجمن علمی مدیریت و اقتصاد داروی ایران، با انتقاد از عدم قیمت گذاری صحیح داروهای تولید داخل، گفت: با وجود سهم ۲۵ درصدی دارو و تجهیزات از سلامت، سهم مطالبات این بخش از دولت و بیمه ها به بیش از ۳۵ درصد و با عمق بیش از یک سال می رسد، یعنی هزینه هایی که باید برای دارو صرف می شده در جاهای دیگر هزینه شده است.

وی افزود: قبل از اجرایی شدن طرح تحول سلامت، تعداد کمبودهای دارویی حدود ۳۵۰ قلم بود بعد از اجرای طرح کمبود دارویی به زیر ۳۰ قلم رسیده اما در زمان حال شرایط منجر به آن شده تا میزان موارد کمبود دارویی در لیست فوریت مهر ماه به نزدیک ۶۱ قلم دارو برسد و امکان افزایش آن هم وجود دارد. تجربه سایر کشورها نشان داده که در اثر کمبود دارویی هزینه دسترسی به دارو به نزدیک ۲ برابر می رسد.

راهکارهای برون رفت از بحران دارویی

شریف نیا به راهکارهای برون رفت از شرایط بحرانی در حوزه دارو اشاره کرد و گفت: پرداخت مطالبات دارویی از سوی بیمه ها به صورت نقدی و نه از طریق اوراق بانکی بی ارزش با نرخ تنزیل ۳۵ درصد، کنترل هزینه ها در نظام سلامت از طریق جدیت در ایجاد، به روز رسانی و پیاده سازی راهنماهای بالینی که هیچ زمان در کشور جدی گرفته نشده است، ترویج مصرف منطقی دارو به خصوص از طریق به کار گیری داروسازان بالینی و بیمارستانی، پایه ریزی استفاده دقیق و درست از فورمولاری بیمارستانی اما متاسفانه در شرایط کنونی فرمولاری های بیمارستانی ما به میل پزشک تغییر می کند، ایجاد هر چه سریع تر پرونده الکترونیک سلامت و نسخه نویسی الکترونیک مطابق قانون، کنترل تقاضای القایی از سوی پزشکان و بیماران، ایجاد روش های مناسب خرید راهبردی خدمات سلامت(DRG)، جداسازی ردیف های بودجه ای دارو از سایر ردیف ها، استفاده از مکانیسم های چانه زنی در هنگام ورود داروها به فورمولاری بیمه ای و کشوری که منجر به کاهش هزینه خواهد شد، برگزاری مناقصه و خرید راهبردی دارو توسط بیمه ها، استفاده از مبانی اقتصاد دارویی هنگام ورود دارو به لیست های بیمه ای، خروج داروهای کم هزینه مانند داروهای OTC از لیست های بیمه ای که مدیران بیمه ای موافق آن بوده اند اما اقدامی در زمان مسئولیت شان انجام نشده است، می تواند به بهبود وضعیت صنعت دارویی کشور کمک کند.