راه نجات نظام سلامت

نظام سلامت در ایران مشخصات خاص خود را دارد، مدیریت منابع یکی از مسئله های آن است، درآمد محدود و انتظارات بی پایان. هر سال حدود هشت میلیون ایرانی در بیمارستان ها بستری می شوند و حدود ۲۴۰ میلیون بار برای خدمات سرپایی و ویزیت نزد پزشک می روند.

رفتن به پزشک فعلا محدودیتی ندارد و هر کس می تواند با دفترچه بیمه به هر پزشکی که خواست مراجعه کند، پزشکان متخصص مشهوری هستند که سرشان شلوغ است و برای بیمارانشان بیشتر از چند دقیقه وقت نمی گذارند، گاهی هم چند مریض را همزمان ویزیت می کنند و از آن طرف اقبال مردم برای مراجعه به پزشکان عمومی و به خصوص در شهرهای بزرگ به علت تجمع پزشکان متخصص، کمتر است.

از طرف دیگر پزشکان از تاخیر در پرداخت مطالباتشان که ناشی از برگه های دفترچه بیمه است، گلایه دارند و می گویند مطالباتمان را از بیمه ها با تاخیر، گاه یکساله دریافت می کنیم، پرستاران و پزشکان عمومی و بقیه کادر بهداشتی-درمانی هم گلایه های مشابه دارند.

طرف دیگر ماجرا بیمه ها هستند که می گویند، درآمدها با هزینه ها نمی خواند و توان پرداخت مطالبات مراکز درمانی و دارویی را در زمان مناسب ندارند و با کسری بودجه مواجه هستند، یک نمونه آن سازمان بیمه سلامت است که با کسری حدود هشت هزار میلیاردتومانی در سال دست و پنجه نرم می کند، در حالی که کل درآمد سالانه اش حدود ۱۰ هزار میلیارد تومان است. میزان بدهی های انباشته شده دو سازمان بیمه گر اصلی یعنی سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی از مرز ۱۲ هزار میلیارد تومان گذشته است.

در چنین شرایطی به سراغ ایرج حریرچی قائم مقام وزیر بهداشت و سخنگوی این وزارتخانه رفتیم، فردی که البته در کنار جراحی سرطان، دستی هم در حوزه «اقتصاد سلامت» دارد، با هم گفت و گوی خبرنگار ایرنا را با مرد شماره دو وزارت بهداشت می خوانیم:

س: یکی از برنامه های وزارت بهداشت در این دوره، مدیریت منابع و صرفه جویی در هزینه ها اعلام شده است، برنامه وزارت بهداشت برای تحقق این اولویت چیست؟
حریرچی: با توجه به پیری جمعیت و شیوع شدید بیماری های غیرواگیر در کل دنیا، هزینه های بهداشت و درمان در همه دنیا خیلی افزایش یافته است، تا دو یا سه دهه گذشته که بیماری های عفونی و واگیر، بیماری های اصلی کشور بود، با یک واکسن ۵ دلاری مثلا سه بیماری دیفتری، سیاه سرفه و کزاز را کلا ریشه کن کردیم اگر این سرمایه گذاری به ۱۰دلار می رسید، تعداد بیشتری از بیماری های عفونی و مهم ریشه کن می شد و از بین می رفت.
انجام این کار بسیار ساده است و با تزریق یک واکسن انجام می شود اما الان وضعیت و سیمای بیماری ها تغییر کرده است. نزدیک به نصف افراد بالای ۴۰ سال در ایران یا دیابت دارند یا در معرض ابتلا به دیابت هستند. چاقی، عدم تحرک، غذای نامناسب، سن بالا از جمله عوامل افزایش بیماری های غیر واگیر از جمله دیابت است.
افزایش طول عمر ایرانیان یکی از دستاوردهای نظام سلامت ایران است اما این امر در یکجا دستاورد محسوب می شود و در جای دیگر موجب بروز اشکال است.

س: یکی از اشکالات آن افزایش هزینه هاست؟
حریرچی: بله، به عنوان مثال هزینه های درمانی افراد بالای ۶۰ سال در ۱۰ سال و ۱۵ سال آخر عمرشان چهار برابر کل هزینه سلامت افراد جامعه است. جامعه ای که امید به زندگی مردمش زیاد می شود، هزینه هایش بالا می رود. وقتی هزینه ها بالا می رود، اولین مسئله این است که چقدر از درآمد ملی را ما به عنوان حاکمیت و مردم، باید برای سلامت هزینه کنیم، باید در سطح کلان به این پرسش جواب دهیم و در سطح فردی هم باید تصمیم بگیریم که چقدر می خواهیم حق بیمه بدهیم.

س: منظورتان افزایش درآمد از طریق افزایش حق بیمه است؟
حریرچی: ببینید، الان حق بیمه برای کسانی که مشمول سازمان بیمه سلامت ایران هستند، معادل ۷درصد حقوق است و برای سازمان بیمه تامین اجتماعی ۹درصد است، معمولا هم این پرداخت مشمول حداقل حقوق قانون کار است. یعنی یک خانوار با ۹۰هزار تومان در سازمان تامین اجتماعی بیمه می شود که شامل خانواده های یک نفره، دو نفره، سه نفره و چهارنفره است.
باید با پرداخت این ۹۰ هزار تومان انتظاراتمان را تنظیم کنیم. نمی شود در حالی که پول ما (در نظام سلامت) به اندازه یک رنو و پراید می رسد، انتظارمان این باشد که ماشین مان به اندازه بنز و هواپیما و هلی کوپتر سرعت برود.
یکی از روش ها، تنظیم منابع ورودی بر مبنای انتظاراتمان است، یا باید اعلام کنیم که حق بیمه ای که می پردازیم، این میزان است و بر مبنای این پول خدمات نظام سلامت تنظیم شود، یا راه حل دوم این است که بسته خدمات را تعریف کنیم. نمی شود با منابع محدود مثلا بگوییم هر کس در کشور به سرطان مبتلا شد، آخرین و جدیدترین داروی شیمی درمانی دنیا را در اختیارش قرار می دهیم. یا مثلا در حوزه خدمات بستری بگوییم اگر مردم بستری شدند، همه مردم حقشان است که در اتاق دو تخته بخوابند.
یا ممکن است کسی بگوید هر فردی که در ایران بیمار شد، باید داروی خارجی اورجینال(اصلی) را در اختیارشان قرار دهیم. البته یکی دیگر ممکن است بگوید، بیاییم داروی ژنریک(تولید داخل) را در اختیار مردم قرار دهیم.

س: وزارت بهداشت می خواهد از طریق تدوین بسته های خدمات این هزینه ها را کنترل کند؟
حریرچی: اگر بسته های خدمت تعریف شود، وزارت بهداشت مجری می شود. نظر وزارت بهداشت این است که در کشور ما، نه حق بیمه و نه بسته خدمات سلامت به درستی تعریف شده است.
در حق بیمه به طرف حداقل حرکت کرده ایم و در بسته خدمات به طرف افزایش هستیم.

س: نظر وزارت بهداشت افزایش حق بیمه است؟
حریرچی: در مورد حق بیمه فعلا نظر وزارت بهداشت افزایش حق بیمه نیست چون باید بر اساس توان مردم باشد، در حق بیمه، عدالت این است که کسر حق بیمه پیش رونده باشد. تا حدود ۱۰سال پیش رقم حق بیمه برای همه ثابت بود، حق بیمه ثابت برای همه، به ضرر فقراست چون اگر فقیر و ثروتمند هر کدام مثلا ۳۰ هزار تومان حق بیمه بدهند، خیلی به ضرر فقرا می شود.

س: ولی در قانون برنامه، حق بیمه به صورت درصدی تعیین شده است.
حریرچی: در قانون برنامه پنجم حق بیمه درصدی از حقوق شد و سقف داشت، ۶ درصد بود تا سقف دو برابر. در قانون برنامه ششم، حق بیمه ۷درصد حقوق شد و سقف آن برداشته شده است که قدم بزرگی است اما کافی نیست. در برخی کشورها این درصد پلکانی افزایش می یاید و افرادی که درآمد بالا دارند، درصد بیشتری می پردازند، می گویند فردی که حداقل دریافتی را دارد، ۷ درصد حقوقش را به عنوان حق بیمه بدهد و فردی که دریافتی حداکثری دارد باید ۱۰درصد کل درآمدش را حق بیمه بدهد تا عدالت بر قرار شود.

س: این مدل پیشنهاد وزارت بهداشت است؟
حریرچی: وزارت بهداشت در مورد درصد حق بیمه رقمی را پیشنهاد نمی کند ولی حق بیمه باید پیش رونده باشد.

س: برنامه کلی وزارت بهداشت برای مدیریت منابع چیست؟
حریرچی: افزایش حق بیمه و افزایش منابع دولتی از یک طرف و از طرف دیگر باید کنترل هزینه کنیم. کنترل هزینه مصادیقی دارد، یکی از مصادیق خیلی واضح کنترل هزینه، این است که هزینه های غیر ضرور کم شود.
یک مصداق آن این است که مردم دوست دارند همان روزی که مریض هستند، دقیقا همان روز بتوانند به بالاترین سطح پزشکی تخصصی و فوق تخصصی مراجعه کنند و اگر این فرد متخصص یا فوق تخصص تشخیصی داد، برای مطمئن شدن همان روز یا فردای آن روز به متخصص دومی هم مراجعه کنند. بیمه هم پول همه این خدمات را بدهد.
در این شرایط طبیعی است که اگر از یک فرد بپرسید وقتی مریض شدید، می توانید پیش یک پزشک عمومی، متخصص یا فوق تخصص بروید، می گوید پیش فوق تخصص می روم. در حالی که کار این فرد را پزشک عمومی هم ممکن است بتواند انجام دهد. نتیجه این است که دولت باید لیست انتظار و سطح بندی ایجاد کند، به این معنی که مردم ابتدا به پزشک عمومی مراجعه کنند، پزشک عمومی کار مردم را انجام می دهد، اگر پزشک عمومی تشخیص داد، به پزشک متخصص ارجاع می شوند.

س: منظورتان اجرای نظام ارجاع است.
حریرچی: بله، در بسیاری از کشورهای خارجی توسعه یافته، این سیستم اجرا می شود، در کشور ما هم در استان فارس و مازندران اجرا شده است. این سیستم همان نظام ارجاع است.
موضوع دیگری که موجب مدیریت و صرفه جویی هزینه ها می شود، مسئله هزینه های دارویی است، برخی مردم یا پزشکان می گویند، بهتر است داروی خارجی مصرف شود، مسلم است که داروی خارجی هزینه بیشتری دارد.
نکته کلیدی این است که اجرای نظام ارجاع در سال اول و سال های اول هزینه بر است، چون افزایش دسترسی ایجاد می کند، بنابراین اول افزایش هزینه ایجاد می کند و بعد در دراز مدت، کنترل هزینه می کند و کارایی هزینه ها را افزایش می دهد.

س: وزارت بهداشت قصد اجرای برنامه نظام ارجاع را دارد؟
حریرچی: ما مجبوریم، این سیستم را اجرا کنیم، مردم در شهرهای بزرگ به پزشک متخصص خصوصی مراجعه می کنند، اگر وزارت بهداشت بخواهد با این پزشک متخصص قرارداد ببندند و نظام ارجاع را از سطح پزشک متخصص اجرا کنیم باید پول بیشتری بپردازیم، مشکل اصلی خیلی از اقداماتی که مردم انتظار دارند اجرا شود، کمبود منابع است.

س: مشکل فقط کمبود منابع است؟
حریرچی: مشکل اول کمبود منابع است، مشکل دوم میزان همکاری مردم و همکاری جامعه ارائه دهندگان خدمات سلامت مثل پزشکان و متخصصان است.

س: منظورتان این است که در بین جامعه پزشکی برای اجرای نظام ارجاع مقاومت هایی وجود دارد؟
حریرچی: نمی گویم مقاومت وجود دارد. مسئله میزان همکاری است. به هر حال یک فرد ممکن است ترجیح دهد، از ابتدا تا انتهای کارش در اختیار خودش باشد، وقتی به او می گویی بیا با اصولی که دولت می گوید کار کن و دولت نظارت کند، ساعت کار را دولت تعیین کند، میزان دریافتی را دولت تعیین کند، خوشش نمی آید. بعد هم یک مقدار دولت بد سابقه است و پرداخت ها را با تاخیر انجام می دهد، پزشک می گوید من این سیستم را نمی خواهم، اگر مستقل باشم بهتر است.

س: با این اوصاف در دوره چهارساله دولت دوازدهم، قرار است نظام ارجاع به کجا برسد؟
حریرچی: الان نظام ارجاع در حاشیه شهرها اجرا می شود و به تدریج گسترش می یابد.

س: فکر می کنید در این دولت، نظام ارجاع به تهران می رسد؟
حریرچی: اطمینان کامل داریم که به شهرهای بزرگ می رسد البته همان طور که گفتم یکی از موانع اصلی، کمبود منابع است. یکی دیگر از موانع این است که مانند خیلی از کشورها، افراد ثروتمند می خواهند خارج از نظام ارجاع خودشان مستقیم به پزشک متخصص بروند. اگر تعداد زیادی از مردم این خواسته را داشته باشند یا افراد زیادی بخواهند به کمک منابع بیمه تکمیلی خارج از نظام ارجاع به متخصص بروند، در اجرای نظام ارجاع مشکل ایجاد می شود.