خطر افزایش آمار بستری در بیمارستانهای روانپزشکی با تداوم معضل کمیابی دارو
تریتا نیوز : سمیه جاهدعطائیان،روزنامه نگار ،به دنبال نامه نگران کننده انجمن روانپزشکی به رییس جمهور در مورد مشکلات بیماران و خانواده هایشان برای دسترسی به نمونه هایی از داروهای حوزه اعصاب و روان و برای پیگیری کمبودهای اخیر داروهای حوزه روانپزشکی، گفت و گویی با «سید مهدی صابری» عضو کمیته اخلاق انجمن روانپزشکی ایران انجام دادیم.
*کمیابی یا نایابی داروهای روانپزشکی مساله جدیدی بوده و این مساله چرا در حال حاضر بیشتر از قبل بیماران را با مشکل و سرگردانی روبه رو کرده است؟
این معضل در حوزه داروهای روانپزشکی اتفاق تازه ای نیست. اما می توان گفت که این معضل در زمان حاضر حادتر شده است. در گذشته تنها یک یا ۲ قلم از داروهای بخش روانپزشکی به دلایل متعددی نایاب می شد و امکان استفاده از داروهای دیگری با اثرات مشابه وجود داشت اما زمانیکه چند نوع از داروهای مشابه به صورت همزمان نایاب یا کمیاب می شود، داروهای مشابه تاثیر مورد انتظار را نداشته و بیماران را با مشکلاتی روبه رو می سازد. این اتفاق در هفته های اخیر رخ داده است که تعداد اقلام دارویی نایاب یا کمیاب بسیار زیاد شده و بعضی اقلام دارویی که امکان جایگزینی برای آنها وجود داشت نیز نایاب شده و چالشهای جدی ایجاد کرده است.
*کمبودهای دارویی روانپزشکان را با چه معضلاتی روبه رو کرده است؟
در میان مراجعانی که داریم بعضی از آنها بیمارانی هستند که مدت های زیادی از یک دارو برای کنترل علایم بیماریشان استفاده می کردند و شرایطشان روبه بهبود یا مدیریت است. آرامش به خودشان و خانواده شان برگشته است. حالا به دنبال کمیابی یک دارو در داروخانه های متعددی سرگردان شدند. بعضی از اقلام دارویی به هیچ عنوان یافت نمی شود و بیماران به صورت روزانه نسخه به دست به مطب می آیند و نسخه ها را بر می گردانند. با نگرانی تقاضای جایگزین کردن دارویشان را دارند. من و همکارانم در این حوزه از پزشکی بسیار از این حال و سرگردانی بیمارانمان متاسف هستیم که دارو قرار است حال آنها را بهتر کند اما همین دارو باعث تشدید اضطراب هایشان شده است. در عین حال ما هم مجبور می شویم که دارو را تغییر دهیم.
*بیمارانتان عموما با جایگزین کردن دارو درگیر چه عوارضی شدند؟
تصور کنید بیماری را با ترکیباتی از داروهای ضد اضطراب و افسردگی کنترل کردیم و بیمار همزمان دردهای جسمانی نیز دارد که با یک ترکیب دارویی افسردگی و دردهای جسمی نیز از بین رفته است. حالا به خاطر کمبود ۲ قلم از داروها باید داروهای قبل را تغییر دهیم و این اقدام در کار روانپزشکی سخت است و ما نمی توانیم تاثیر مورد انتظار را از درمان این بیمار بگیریم.
*جایگزینی دارو به دلیل کمیابی یا نایابی، برای تمام بیماران می تواند انجام شود؟ محدودیتی وجود ندارد؟
اگر دارو کمیاب باشد راه دیگری به جز تغییر و جایگزینی نداریم؛ داروهای مختص بیمارانی که علایم شدیدتری از بیماری را تجربه می کنند، تاثیرات دراز مدتی دارند. بیمار سالهای طولانی حاضر به مصرف دارو و انجام دارو درمانی نبوده است یا به هر دلیل قادر یا حاضر به مصرف داروی خوراکی نمی شود در این شرایط داروهای تزریقی دراز اثر تزریق در فاصله زمانی هر ۲ یا ۳ هفته یکبار تجویز و تزریق می شود. با این تزریق دیگر نیازی به یادآوری مصرف دارو به صورت روزانه یا نگرانی از فراموش شدن مصرف دارو وجود نداشته و خانواده نیز با این نوع درمان راحت تر هستند. بیمار هم پذیرش دارویی بیشتری دارد. این نوع دارو درمانی در روانپزشکی بسیار موضوع مهمی است چرا که پزشک مطمئن تر از تجویز های دیگر نسبت به پیگیری درمانی توسط بیمار اطمینان دارد. این شیوه درمانی در کشورهای غربی و پیشرفته نیز گسترش یافته است و حتی داروهای فصلی تجویز می شود. وقتی داروهای تزریقی در داروخانه های ایران نایاب و کمیاب می شود، جایگزین کردن آن بسیار دشوار خواهد بود و در واقع همین جا با محدودیت مواجه می شویم. یعنی با نایابی یا کمیابی دارو، درمان موارد حاد از بیماری که به درمانهای دراز اثر و طولانی مدت مثل تزریق دارو نیازمند هستند، بسیار دشوار خواهد بود.
مشکلات دارویی در حوزه روانپزشکی نسبت به حوزه های دیگر درمانی تا چه اندازه حساس است؟
روانپزشکی بر دارو تکیه دارد اما برخی از رشته های تخصصی دیگر مثل جراحی یا فیزیوتراپی، بر پایه روش های درمانی دیگری هم تمرکز دارند. در روانپزشکی اختلالات روانی به ویژه اختلالات شدید و حاد باید به کمک دارو کنترل شود. دارو فقط به این بیماران کمک نمی کند بلکه خانواده را نجات می دهد. با کمک دارو آرامش به خانواده، بیمارستان و … بر می گردد. کم شدن دارو در کار و تخصص روانپزشکی بسیار آسیب می زند. یک داروی مسکن به بیمار آسیب می زند و ممکن است دیگران مشکل ودرد او را حس نکنند اما وقتی داروی مورد نیاز به بیماران حوزه روانپزشکی نرسد و حالات روانی بیمار کنترل نشود، امنیت روانی یک جمعیت، خانواده و جامعه درگیر می شود. افراد در دایره وسیعی دچار مشکل می شوند. به بیان دیگر درمان اختلالات شدید روانی تنها یک فرد بیمار را درمان نمی کند بلکه یک جامعه و حداقل یک خانواده را کنترل و درمان می کند. اگر کنترل دارویی دراز مدت نباشد، فرد بیمار روفتارهای خشونت آمیز یا افسرده دارد، ممکن است دایم از خودکشی و … صحبت کند و اعضای خانواده نیز به خاطر نگرانی از شرایط بیمارشان، دچار سرگردانی و مشکلات متعدد شوند.
* تداوم مشکلات دارویی در حوزه روانپزشکی چه چالشها و خطراتی به دنبال دارد؟
اینطور نیست که اگر حدود یک هفته یا ۱۵ روز دارو موجود نباشد، خطر جدی داشته باشد اما وقتی معضلات دارویی ادامه دار شود احتمال عود و تشدید علایم بیماری بسیار زیاد می شود. من قول می دهم اگر این مشکلات دارویی در حوزه داروهای روانپزشکی تداوم داشته باشد، بسیاری از همکاران روانپزشک مجبور می شوند که بیماران تحت کنترلشان را در بیمارستان ها بستری کنند که این مساله هزینه های زیادی به بیماران، خانواده ها و بیمارستان ها تحمیل می کند. حتی بیمارستان های ما به دلیل محدودیت ها و کمبود تخت های بیمارستانی نمی توانند پاسخگوی بیماران باشند. بیمار باید برای گرفتن پذیرش از بیمارستانهای دولتی از ساعت های اولیه صبح برای گرفتن نوبت و پذیرش به بیمارستان مراجعه کند که مشخص نیست به نتیجه می رسد یا نا امید بر می گردد. پذیرش در بیمارستانهای خصوصی نیز که هر شب حدود۲۵میلیون تومان هزینه دارد نیز از توان مالی بیمارانی که باید حدود ۱۰ روز در این بیمارسانهای خصوصی بستری شوند، خارج است در نتیجه بیماری که مشکلاتش با یک نسخه دارویی قابل کنترل بود، آزاری نداشت و زندگی عادی را تجربه می کردف حالا با کمبود دارو شرایط فردی، خانوادگی و اجتماعی سختی را تحمل می کند و در نهایت به خاطر وخامت حال باید در بیمارستان بستری شود. نبود امکانات بستری و مراقبت از بیماران حوزه اعصاب وروان نیز مساله مهم و چالش برانگیزی است.
*پس کمبود دارو در حوزه روانپزشکی آنطور که باید و شاید جدی گرفته نشده است.
مساله اهمیت دارو هم از سوی نظام بهداشتی کشور،سازمانهای حمایتی و هم از سوی بیماران و خانواده ها، مهم تلقی نمی شود. چرا که بسیاری از بیمه ها بیماری های روانی را تحت پوشش قرار نمی دهند. خدمات بیمه ای جز در موارد اندک، شامل حال بیماران نمی شود و بیمار مجبور است تمام هزینه ها یا بخش عمده ای از آن را تامین کند. بنابراین موضوع دارو ممکن است در وهله اول مهم تلقی نشود. بیمار سراغ دارو درمانی نرود و بر اساس باور اشتباه عامه مردم که داروهای اعصاب خواب آور است، از پیگیری دارویی خودداری کنند در حالیکه داروها افرادی را که به خاطر افسردگی زیاد می خوابند کنترل کرده و آنها را فعال و پر انرژی می سازد، خوابشان را تنظیم و آنها را به زندگی عادی بر می گرداند. واقعیت همین است که مساله دارو در زمینه روانپزشکی مساله مهمی تلقی نمی شود. اما واقعیت این است که اگر دارو نباشد، کمیاب و نایاب باشد و این وضعیت به مدت ۳ ماه ادامه پیدا کند، صدمات جبران ناپذیری به سلامت روانی یک جامعه وارد کرده و هزینه های سنگینی به خانواده و جامعه وارد می آورد.
*بیماران از کیفیت و اثر بخشی داروهای ایرانی رضایت ندارند. این مساله در داروهای روانپزشکی هم صادق است؟
حداقل در رشته تخصصی ما این موضوع اثبات شده که برخی از داروهای ساخت ایران کیفیت داروی اصلی خارجی را ندارند. بسیاری از بیماران هم این اعتقاد را دارند و به آن اشاره می کنند که گاهی این دیدگاه را به حساب آثار تلقینی دارو می گذاریم و در برخی موارد متعدد نیز در مورد عوارض داروهای خارجی می گویند که قابل توجه است. باید گفت که داروهای ایرانی تجویز شده در مطب ها همان داروهایی هستند که در بخش های بیمارستانهای تجویز و مورد استفاده قرار می گیرند و نتایج خوبی هم به دنبال داشتند. بسیاری از داروهای ضد افسردگی ، آرامبخش های قوی، داروهای کنترل کننده تشنج و … از تولیدات داخلی هستند. در مورد برخی اقلام دارویی این موضوع وجود دارد که با نایاب شدن برخی از داروها که مشابه ایرانی و ساخت داخلی ندارند و یا نمونه مشابه آن از کیفیت کافی برخوردار نیستند که با این مساله بیماران برای دارو سرگردان می شوند و اگر توان مالی وجود داشته باشد حاضر هستند دارو را به قیمت های بسیار گزاف از هر منبعی که مشخص نیست دارو با چه شرایطی انبار، نگهداری و دپو شده و چه عوارضی دارد، تهیه کنند.
*به عنوان و نام تعدادی از داروهای کمیاب یا نایاب حوزه روانپزشکی اشاره می کنید؟
اشاره مستقیم به نام داروهایی که دچار کمیابی شدند می تواند استرس زا و نگران کننده باشد. تبعاتی چون دپوی دارو و جمع اوری از سوی برخی بیماران به دنبال دارد به همین دلیل به صورت کلی می گوییم که حدود ۳ قلم از داروهای روانپزشکی آرام بخش قوی و جدید که بسیار موثر، کم عارضه و پر کاربرد بوده کمیاب و حتی چند قلم آن نایاب شده است. چند نوع از داروهای دراز اثر و داروهای ایرانی و خارجی که با حملات خواب و ضد افسردگی مقابله می کند کمیاب شده است. برخی از داروهایی که برای درمان و کنترل عوارض روانی افرادی که از مصرف داروهای روان گردان و محرک آسیب دیدند نیز کمیاب شده است.
*اما رسانه ای نشدن این داروها می تواند حساسیت ها را نسبت به معضلات فعلی کاهش داده و دغدغه ها را کمتر کند. این مشکلات با روح و روان بیماران سروکار دارد.
به هر حال هنوز به شرایط بحرانی در حوزه داروهای روانپزشکی نرسیدیم و روانپزشکان به بیماران کمک می کنند که با داروهای مشابه، با شرایط تاثیری نزدیک به داروهای اصلی، داروی موثری برای بیماران تجویز کنند. شرایط برای بیماریهای شدید کنترل شده سخت نیست و اختلالات زیادی کنترل می شود. عمده نگرانی ها در مورد بیماران حاد و شدیدی است که بیماریشان با دارو کنترل شده و حالا باید داروها با ترکیبات دیگری جایگزین شود. به طور حتم ما به بیماران نمی گوییم تا پیدا شدن دارو صبوری کنند و آنها را رها نمی کنیم بلکه سعی میکنیم تا جلوی پیشرفت بیماری را با ترکیبات دیگر بگیریم. که البته همین اقدام هم عوارض و مشکلات دیگری هم به دنبال دارد. ما پزشکان حوزه روانپزشکی با آموزشها و تجربه هایی که به دست آوردیم از این دوران عبور می کنیم و امیدوار هستیم که هرگز به مرحله بحرانی در حوزه داروهای روان درمانی نرسیم.
*کدام گروه سنی از بیماران با کمبود یا نایابی دارو آسیب بیشتری می بینند؟
بیماران ما به دو دسته اختلالات روانی شدید و اختلالات روانی خفیف تقسیم بندی می شوند. بیماران درگیر با اختلالات روانی خفیف در زندگی روزانه با مشکل خاصی روبه رو نیستند و در مورد بیماری و اختلال خود، به پذیرش رسیدند اما بیماران در دسته اختلالات روانی شدید، بیماری شان را نپذیرفته و با پزشک همکاری نمی کنند. علایم و اختلالات این فرد بیمار خانواده و جامعه را هم درگیر می کند که عمده مشکلات ما هم اختلالات شدید روانی است که در همه گروه های سنی نوجوان، جوان، میانسال و سالمند رخ می دهد و نمی توانیم بگوییم که با کمیاب شدن دارو کدام گروه از بیماران به شدت آسیب می بینند. با شدید شدن علایم بیماری در اختلالات شدید، سالمندان کمتر ممکن است رفتار آشفته ای از خودشان بروز دهند اما بیماران جوان و میانسال بیشتر در معرض خطر هستند و واکنش های متفاوتی خواهند داشت.
*به دنبال کمیابی های اخیر دارویی چه سواستفاده و بی اخلاقی هایی رواج می یابد؟
شاید گفتن این موارد در یک رسانه چندان اقدام درستی نباشد اما همه می دانیم وقتی کالایی از هر صنف در جامعه کمیاب می شود، چه شرایطی در جامعه از نظر احتکار، دپو، گرانی و … به وجود می آید و عده ای در این ارتباط سودجویی و منفعت طلبی می کنند تا کالا را احتکار و بعد از آن با قیمت بالاتری به فروش برسانند. در مورد دارو هم همین معضل و سواستفاده ها تجربه شده است. افرادی ممکن است ادعا کنند که به دارویی دسترسی داشته یا وارد می کنند. داروهایی که شرایطشان از نظر استاندارد مبهم بوده و امثال افراد سودجو ممکن است مثل سالها پیش که داروهایی از برندهای نامشخصی را به تعداد محدود به مراکز درمانی تحویل می دادند و وزارت بهداشت از ورودشان جلوگیری کرد، باز هم اقدامات اینچنینی انجام داده و سلامت بیماران را به خطر اندازند. این سواستفاده های غیر اخلاقی به دنبال کمیابی های دارویی به صورت فراوان رخ می دهد. با دشواری در دسترسی به داروهای مورد نیاز، توسل و استقبال از درمان های غیر دارویی که کاربرد و تاثیرات آن ناشناخته، مبهم و غیر مجاز است رواج می یابد که هزینه های بی مورد و گزافی را هم به بسیاری از بیماران تحمیل می کند. کمیته اخلاق انجمن روانپزشکی در این زمینه و مسایل مشابه، ورود کرده و با پیگیری موارد احتمالی برخورد خواهد کرد. به همین دلیل لازم است چالشها و مشکلات دارویی پیش آمده در تمام حوزه های درمانی هر چه سریعتر کارشناسی و برطرف شود تا جلوی سواستفاده های بعدی در این حوزه که با جان مردم ارتباط مستقیم دارد گرفته شود.
*شرایط بیمارستان های روانپزشکی از نظر دسترسی به داروهای مورد نیاز چکونه است؟
وضعیت در بیمارستان ها با آنکه به هر حال کمبودهای دارویی وجود داشته، بهتر است. چون بیمارستان ها به صورت مستقیم با شرکت های دارویی در ارتباط هستند و نیازهای دارویی را تا حد امکان و به هر شکل به سرعت تامین می کنند. حتی قبل از ایجاد مشکل در تهیه دارو، داروهای کم مصرف روانپزشکی هم به میزان لازم در بیمارستانها موجود بود و اگر بیمارستان داروی کم مصرفی را نداشت، در داروخانه های دیگر به راحتی پیدا می شد؛ اما حالا داروهای زیادی در لیست کمبود یا نایابی قرار دارند. اما اینکه انجمن روانپزشکی ایران نامه ای خطاب با رییس جمهور ارسل می کند و نسبت به کمبودهای دارویی ابراز نگرانی می کند به معنی این است که در مراکزدرمانی نیز با مشکلات دارویی و کمبودهایی روبه رو شدیم. وقتی دارویی تجویز می شود، تماس میگیرند که آن دارو در داروخانه بیمارستان موجود نیست و همراه بیمار باید دارو را از داروخانه های بیرون از بیمارستان تهیه کند. در حال حاضر شرایط دستیابی به دارو به اندازه ای با معضل مواجه است که وقتی بیمارستانهای تخصصی دولتی و غیر دولتی روانپزشکی دارویی را نداشته باشند، به معنی این است که آن دارو در داروخانه های دیگر هم پیدا نخواهد شد و این موضوع بیماران و همراهانشان را بسیار نگران و هراسان کرده است.
* نایابی و کمبودهای دارویی تنها به نگرانی و سرگردانی بیماران و خانواده ها برای تهیه اقلام دارویی مورد نیاز ختم نشده و تبعات دیگری برای آنها و حتی پزشکان دارد. به موارد مهم اشاره می کنید؟ وجود اعتماد میان پزشک و بیمار در درمان اختلالات روانپزشکی اهمیت زیادی دارد و بیماران زیادی که با درمان و تجویزهای مناسب یک پزشک نتیجه موثر گرفتند، برای ادامه درمان اعتماد بیشتری داشته و پیگیری های درمانی را ادامه دادند. کم شدن دارو که باعث می شود پزشکان از روی ناچاری داروها را تغییر و از داروهایی با اثرات مشابه استفاده کنند، باعث از بین رفتن اعتماد گذشته بیمار به پزشک می شود. اگر هم پزشک به بیمار توضیح دهد که تغییر یا جایگزینی دارو به دلیل مشکلات نایابی و عرضه دارو بوده و تقصیر را از عهده خودش ساقط کند، بیمار در شرایطی که مردم به دلیل شرایط سخت اقتصادی و گرانی ها معضلات بیشماری دارند و نگرانی هایی دارند، با اضافه شدن معضل در دسترسی به دارو، به یک فرد ناراضی و ناکام در جامعه تبدیل می شوند که تبعات این بی اعتمادی نیز بسیار زیاد است. ما پزشکان یا باید اطمینان بی مورد و غیر واقعی به بیماران بدهیم که این داروی جایگزین هم مثل داروهای دیگر تاثیر مثبت دارد که وقتی بیمار داروی جدید را مصرف کرده و علاوه بر اینکه به نتیجه همیشگی نرسیده، عوارضی هم مشاهده کرده است، در اینصورت دیوار اعتماد میان بیمار و پزشک خراب می شود. متاسفانه کمبودهای اخیر دارویی پزشکان را در معذوریت های اخلاقی زیادی قرار داده است در حالیکه ما باید صاف و صادقانه به بیمار بگوییم که دارویی که از روی نایابی و کمیابی تجویز شده است، عوارض احتمالی داشته و ممکن است اثر بخشی زود هنگام و همیشگی را نداشته باشد تا انتظار بیماران نیز تعدیل شود. در این صورت نیز بیمار ممکن است خودش را در هر شرایطی قرار دهد تا داروی قدیمی و نایاب را به هر قیمتی از بازار سیاه، کنار خیابان و افراد ناشناخته ای تامین کند که مشخص نیست داروها را در چه شرایطی نگهداری کرده و تاریخ مصرف داروها نیز محل ابهام است. پزشکان با شروع سختی بیماران در تهیه دارو، از نظر اخلاقی دچار سختی و تنگناهای فراوانی شدند که لازم است سیستم بهداشت و درمان کشور کمبودهای درمانی و دارویی را هر چه سریعتر برطرف کرده و به گونه ای اقدام کنند که در بخش های مرتبط با سلامت و جان مردم مشکلات اینچنینی تکرار نشود.
منبع : شرق
